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Altura estimada
m (ejemplo 1.50)

Peso estimado
kg (ejemplo 65)

Introducción.

Cuestionario Básico.

¿Te encuentras actualmente embarazada?
NoAún no séSí

Padecimientos propios de la Mujer.

¿Has presentado alguna de estas condiciones?

¿Enfermedades o alteraciones de ovarios?
NoSí

¿Enfermedades de la matriz?
NoSí

¿Complicaciones en el embarazo?
NoSí

¿Partos naturales?
NoSí

¿Cesáreas?
NoSí

¿Abortos clínicos?
NoSí

¿Papanicolaou anormal?
NoSí

¿Enfermedades en mamas?
NoSí

Cuestionario Médico.

¿Padeces o has padecido las siguientes enfermedades o padecimientos?

¿Del corazón y la circulación? (Entre otras: soplo, dolor de pecho o en el tórax, infarto al miocardio, presión arterial alta)
NoSí

¿Del aparato respiratorio? (Entre otras: bronquitis crónica, asma, tuberculosis o enfisema)
NoSí

¿Del aparato digestivo? (Entre otras: úlcera en el estómago o duodeno, enfermedades del hígado, vesícula biliar, intestinos o colon)
NoSí

¿Del aparato genitourinario? (Entre otras: de los riñones o de la vejiga)
NoSí

¿Del sistema endócrino? (Entre otras: diabetes, hipertiroidismo, alteraciones del colesterol o triglicéridos)
NoSí

¿Del sistema nervioso? (Entre otras: pérdida del conocimiento o convulsiones, trastornos nerviosos o mentales, parálisis, epilepsia)
NoSí

¿Del aparato músculo esquelético? (Entre otras: de la columna vertebral, osteoporosis, de las rodillas, cadera o hernias de cualquier tipo)
NoSí

¿Cáncer o tumores? ¿Cáncer o Tumores?
NoSí

¿Cualquier otra enfermedad que se haya manifestado por más de 8 días?
NoSí

¿Enfermedades congénitas?
NoSí

Defectos o Condiciones Generales.

¿Presentas condiciones especiales?

¿Defecto visual o auditivo?
NoSí

¿Falta de miembros o deformidades?
NoSí

Enfermedades Actuales.

¿Padeces actualmente alguna enfermedad?
NoSí

¿Estás en tratamiento?
NoSí

¿Hospitalizaciones previas?
NoSí

¿Intervenciones quirúrgicas previas?
NoSí

¿Cirugías pendientes?
NoSí

¿SIDA/VIH?
NoSí

Exámenes Realizados.

¿Electrocardiograma?
NoSí

¿Pruebas de laboratorio?
NoSí

¿Radiografías o resonancias?
NoSí

Hábitos Toxicológicos.

¿Fumas?
NoSí

¿Consumes alcohol?
NoSí

¿Consumes drogas?
NoSí

Antecedentes.

¿Antecedentes familiares (diabetes, cáncer, etc.)?
NoSí

¿Eres asegurada en otras compañías?
NoSí

¿Has programado siniestros de gastos médicos previamente?
NoSí

¿Cuentas con seguros de vida?
NoSí

Cuestionario de Riesgos.

¿Riesgos laborales? (Maquinaria pesada, maquinaria ligera de riesgo, sustancias químicas peligrosas, radiaciones, riesgo por altura, alta tensión, material biológico de riesgo, transporte en motocicleta, portación y/o uso de armas de fuego, explosivos.)
NoSí

¿Deportes o aficiones peligrosas? (Motociclismo, automovilismo, motonáutica, buceo, equitación, charrería, ala delta, paracaidismo, planeador, tauromaquia.)
NoSí

¿Vuelos no comerciales? (Avionetas no comerciales o piloto particular)
NoSí